Cáncer de tiroides

16/3/2019

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¿En qué consiste?

El cáncer de tiroides consiste en un crecimiento anormal y descontrolado del tejido que conforma la tiroides. La tiroides es una glándula en forma de mariposa situada en el cuello delante de la tráquea. Esta glándula forma parte del sistema endocrino ya que secreta las hormonas tiroideas que participan en la regulación del metabolismo.

El primer signo que hace sospechar un cáncer de tiroides es el aumento de tamaño de la glándula tiroides o bien la observación médica de que la forma o estructura de la glándula es irregular. Hay otras muchas patologías como por ejemplo la enfermedad de Hashimoto que podrían causar afectación similares en la glándula tiroides por lo que se requieren análisis de sangre, biopsia y/o estudios de imagen para llegar al diagnóstico.

La gran mayoría de los aumentos de tamaño de las glándulas tiroideas con acaban siendo nódulos benignos y no cáncer de tiroides, la tasa de benignidad en masas encontradas en la tiroides es del 90%.

La prevalencia de cáncer de tiroides ha ido en aumento en los últimos años a nivel mundial durante la última década ya que las técnicas diagnósticas son mejores y más sensibles. Es una enfermedad que afecta 3 veces más a mujeres que a hombres. En el año 2023 se calcula que se diagnosticarán en España aproximadamente unos 6.084 casos de cáncer de tiroides, siendo uno de los de incidencia más baja, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). En general, los tumores de la glándula tiroidea tienen un buen pronóstico y son tratables, especialmente si no se han diseminado a otros tejidos.

Hay 4 tipos de cáncer de tiroides que se desarrollan en diferentes regiones de la glándula y difieren tanto en su pronóstico como en el tratamiento a seguir:

Cáncer de tiroides papilar (CTP): es el más frecuente (80 % de los cánceres de tiroides) y es un tipo de tumor de crecimiento lento y raramente agresivo.
Cáncer de tiroides folicular (CTF): segundo más común (10 % de los casos) y sobre todo es propio de países con dietas bajas en yodo. El carcinoma de Hürthle es una variante del cáncer folicular de tiroides y supone el 3% aproximadamente del total.
Cáncer de tiroides medular (CTM): supone aproximadamente un 4 % del total de cáncer de tiroides. Se puede desarrollar espontáneamente o ser hereditario. El hereditario es debido a variantes genéticas en el gen RET y, en general, se asocia a la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) causada por variantes genéticas en el mismo gen. Este tipo de cáncer es bastante agresivo y suelen ser necesarios varios tratamientos para conseguir curarlo.
Cáncer de tiroides anaplástico: también se denomina carcinoma no diferenciado, es muy raro (aproximadamente el 2%) y es de crecimiento rápido y difícil de tratar.

La mayoría de los cánceres de tiroides son diagnosticados en estadios iniciales y son fácilmente tratables, sobre todo los papilares y foliculares. Según datos de la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) el 91 % de los pacientes sobreviven al cabo de 20 años tras el manejo clásico (cirugía seguida de ablación con yodo radiactivo).

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Acerca del cáncer de tiroides

Causas

En la mayoría de casos no es posible determinar una causa específica del cáncer de tiroides aunque hay una serie de factores de riesgo asociados como edad, sexo, genética y exposición a cierto tipo de radiaciones:

Sexo: las mujeres tienen de 2 a 3 veces más predisposición a padecer un cáncer de tiroides
Edad: dos tercios de los diagnósticos de cáncer de tiroides se realizan entre los 20 y los 55 años
Exposición a altas dosis de radiación: la radiación producida por las técnicas radiológicas actuales no supone un riesgo; aquellas que son consideradas de riesgo son las anteriores a los años 60, la radioterapia en el cáncer de mama y en el linfoma de Hodgkin o la exposición a radiación nuclear.
Historia familiar: antecedentes de cáncer de tiroides, neoplasia endocrina múltiple (MEN), bocio o pólipos precancerosos.
Genética: algunos casos de cáncer de tiroides medulares son debidos a una variantes genéticas en el gen RET. Aquellas personas con variantes genéticas en este gen tienen un alto riesgo de padecer un cáncer de tiroides. En individuos con historia familiar se pueden realizar estudios a partir de sangre periférica para determinar si se presenta la variante genética familiar que predispone a padecer la patología.

Signos y síntomas

No hay una sintomatología específica ya que otras patologías como los nódulos en las tiroides pueden causar síntomas similares. Así, al no haber una prueba de cribado el diagnóstico es totalmente clínico, por lo tanto, el propio paciente es quien debe detectar los síntomas y acudir al médico para que los interprete y realice un diagnóstico. Estos síntomas pueden ser:

Hinchazón o protuberancia en el cuello que puede ser asintomática y aislada.
Cambios en la voz, incluyendo aparición de ronquera.
Dificultad para respirar.
Dificultad al tragar.
Inflamación de los ganglios linfáticos sin que haya una infección respiratoria de las vías altas.

Pruebas relacionadas

Los objetivos de las pruebas son el diagnóstico, la clasificación del estadio de la enfermedad, y la ayuda en la elección del mejor tratamiento así como su monitorización.

Pruebas de laboratorio

Cribado

No se recomienda realizar un cribado a la población que no presente síntomas asociados al cáncer de tiroides o que tenga factores de riesgo asociados para padecerlo. Sin embargo, en aquellos casos con un riesgo muy alto y/o antecedentes familiares de CTM o MEN2, se puede realizar una prueba de cribado para la detección de las variantes genéticas que predisponen a padecer la patología en el gen RET y así poder ofrecer consejo genético a las familias además de poder realizar una buena prevención.

Diagnósticos y estadios

La primera aproximación se lleva a cabo a través de la sintomatología que presenta el paciente y de la exploración del médico al palpar cuello y ganglios linfáticos. El diagnóstico final se realiza mediante biopsia pero antes de utilizar una técnica tan invasiva se hacen pruebas de imagen y análisis de sangre para descartar otras patologías. Entre estas pruebas de laboratorio encontramos:

Tirotropina (TSH): mide la cantidad de TSH secretada por la glándula pituitaria o hipófisis con el objetivo de evaluar la función tiroidea. También se utiliza para determinar otras posibles afecciones tiroideas que pudieran confundirse con un cáncer de tiroides. Si la concentración de TSH se encuentra elevada probablemente signifique que no se están produciendo suficientes cantidades de hormonas tiroideas, es un signo de hipotiroidismo. En cambio, si se encuentra disminuida probablemente se deba a una sobreproducción de hormonas tiroideas, signo de hipertiroidismo. En el caso del cáncer de tiroides encontramos normalmente valores de TSH normal o incrementados.
Triyodotironina (T3 total y libre) y tiroxina libre (T4 libre): hormonas producidas por la glándula tiroides. Se suelen medir a la vez que se mide la TSH o como prueba refleja (es decir, se añaden cuando la TSH se encuentra alterada ya sea por alto o por bajo) para el estudio de la función tiroidea. En el cáncer de tiroides los niveles suelen ser normales.
Calcitonina: es una hormona producida por unas células situadas en las tiroides llamadas células C que tienen un papel importante en la regulación del calcio. Las células productoras de calcitonina pueden llegar a diferenciarse en cáncer de tiroides de tipo medular. Por ello, su determinación es de utilidad cuando se sospecha este subtipo de cáncer de tiroides. Así, en este caso concreto utilizaríamos la calcitonina como un marcador tumoral en el la monitorización de la patología y del tratamiento.
Oncogen RET: en los individuos que presentan antecedentes familiares de CTM o cuando se sospecha que el paciente puede padecerlo es de utilidad obtener una muestra de ácido desoxiribonucleico (ADN) para que se pueda estudiar la presencia de variantes genéticas que predisponen a padecer estar patología en este gen. Esta determinación es considerada como la prueba básica para el diagnóstico de CTM.
Antígeno carcinoembrionario (CEA): aunque no sea una prueba muy específica puede ser útil para una primera aproximación cuando se sospecha de CTM ya que, en general, el CEA está elevado.

La biopsia es una prueba que se realiza para examinar una pequeña cantidad de tejido o de fluido de la glándula tiroidea. En los últimos años la mayoría se realizan mediante aspiración con aguja fina ya que es mucho menos invasiva. En cualquier caso, se trata de una intervención quirúrgica que suele ir guiada a través de una imagen por ultrasonido. Los pacientes suelen poder regresar a su casa el mismo día solo con una leve protección de la zona por la que se inserta la aguja. Posteriormente, es trabajo de los patólogos examinar esta muestra al microscopio.

Aproximadamente un 30 % de las biopsias que se analizan en el laboratorio son no concluyentes (no queda claro si se tratan de células malignas o no). Para obtener un mejor el rendimiento diagnóstico se han desarrollado técnicas moleculares para determinar si el tejido biopsiado es maligno o benigno. Estas pruebas parecen ser muy prometedoras para el diagnóstico e incluso en el establecimiento del estadio. Sin embargo, aún se encuentran en fases preliminares de estudio y requieren más evaluaciones para que se incorporen a la rutina asistencial:

Detección de mutaciones somáticas (presentes en otras células del organismo diferentes a los gametos, es decir las que no provienen de mutaciones en los óvulos o espermatozoides): resultados no concluyentes en una biopsia pueden resolverse detectando mutaciones en el tejido tiroideo extirpado. En general se buscan variantes genéticas en los genes: RAS, RET/PTC, PAX8-PPAR-Ɣ y BRAF. La variante genética V600E del gen BRAF también puede servir para evaluar el riesgo de recurrencia del cáncer papilar de tiroides
Análisis de micro ARN (miARN): los miARN son fragmentos pequeños de ácido ribonucleico (ARN) que intervienen en la regulación de la expresión de ciertos genes, y en consecuencia de las proteínas para las que codifican. Des de que se ha relacionado a los miARN con desarrollo de cáncer su determinación en tejidos de biopsia ha permitido ayudar a determinar la existencia de malignidad en un nódulo tiroideo. Al estar presentes en circulación, también se presentan como unos prometedores biomarcadores para el diagnóstico en sangre periférica.

Seguimiento y monitorización del tratamiento

Tiroglobulina: proteína sintetizada por la glándula tiroides. La determinación de su concentración en sangre puede ser de utilidad: antes, durante y/o después del tratamiento del cáncer tanto papilar como folicular de tiroides. Si se ha intervenido quirúrgicamente y se ha extraído la glándula tiroides se deberían encontrar concentraciones muy bajas. Concentraciones altas o incrementos de concentración después del tratamiento quirúrgico serían señales de que aún hay células cancerígenas en el cuerpo o que se ha producido una recidiva.
Anticuerpos anti-tiroglobulina: proteínas producidas por el sistema inmune contra la tiroglobulina (Tg). Dependiendo del método de análisis utilizado, estos anticuerpos pueden interferir en los resultados de la tiroglobulina si el paciente presenta estos anticuerpos en circulación. En estos casos no sería de utilidad la Tg para la monitorización del paciente y deberían de utilizarse métodos que no estuvieran interferidos, por ejemplo la determinación de los niveles de anticuerpos anti-tiroglobuuna.
Calcitonina: además de ser útil en el diagnóstico también lo es en el seguimiento del cáncer de tiroides medular. Si el tratamiento ha sido eficaz las concentraciones de calcitonina deberían de ser muy bajas. En los casos en que se producen una recidiva del cáncer los niveles de calcitonina aumentan.
Pruebas genéticas para el tratamiento dirigido del cáncer: los pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento dirigido deberán de realizarse pruebas para detectar la presencia de algunas variantes genéticas concretas para las que son diana algunos tratamientos. Para los pacientes con MTC se incluye el estudio del gen RET y, en algunos casos de cáncer papilar y folicular, también pueden detectarse algunas variantes genéticas en otros genes que puedan servir para ayudar en la elección de un tratamiento u otro.

Otras pruebas

Yodo radioactivo: se utiliza como ayuda para determinar la zona afectada de la glándula y durante la intervención quirúrgica. También se emplea en la detección de recidivas después de la cirugía en aquellos pacientes que presenten incrementos de tiroglobulina circulante. Durante la prueba se administra yodo radiactivo de manera oral o por vía intravenosa y se van tomando imágenes a diferentes tiempos para determinar la localización de la radiación. En los casos de recidiva se vería un aumento de la captación de yodo. Antes de la cirugía puede producirse una cierta captación de yodo radioactivo sin que se trate de cáncer, sino simplemente de nódulos benignos. Este mismo yodo radioactivo, pero a dosis mucho más altas, se utiliza como tratamiento para destruir las células cancerígenas que puedan haber quedado tras la cirugía. Para más información puede consultar el siguiente enlace.

Ecografía de tiroides: las guías de práctica clínica recomiendan la realización de una ecografía para la evaluación de los nódulos tiroideos, sola o acompañada de la medición de los valores de TSH para determinar la necesidad o no de realizar una biopsia.

Otras pruebas de imagen: la tomografía computarizada (TC), la tomografía de emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética (RM) pueden ser pruebas útiles en casos de tumores extendidos a varias regiones o cuando la ecografía no sea posible. También se usan en el seguimiento después de una cirugía.

Estadios

El cáncer de tiroides se clasifica en función del tamaño del tumor y de la capacidad de diseminación a otros órganos del cuerpo. El médico determina el estadio inicial basándose en los resultados de la biopsia y de las pruebas de imagen. Realizar una buena clasificación del estadio es importante, tanto para elegir un buen tratamiento como para el pronóstico.

Hay diferentes criterios de clasificación dependiendo de la edad del paciente y del tipo de cáncer que tenga:

Papilar y folicular en menores de 45 años

Estadio I: tumor de cualquier tamaño, cáncer localizado en tiroides o puede haberse extendido a tejidos cercanos y nódulos linfáticos. No hay diseminación a otras partes del cuerpo.

Estadio II: tumor de cualquier tamaño, cáncer diseminado a otras partes del cuerpo y también puede afectar a nódulos linfáticos.

Papilar y folicular en mayores de 45 años

Estadio I: tumor de 2 cm o inferior y localizado en la tiroides.

Estadio II: tumor de 2-4 cm y localizado en la tiroides.

Estadio III: tumor de más de 4 cm y localizado en la tiroides o tumor de cualquier tamaño y diseminado a tejidos cercanos al tiroides o nódulos linfoides de tráquea y laringe.

Estadio IV: tumor de cualquier tamaño y diseminado más allá del cuello, afectando a nódulos linfáticos y a órganos más alejados como pulmones y huesos.

Medular

Estadio 0: se detecta el cáncer pero no se encuentra el tumor en la glándula tiroides.

Estadio I: tumor de 2 cm o menos y localizado en la glándula tiroides.

Estadio II: tumor de más de 2 cm y localizado en la glándula tiroides o tumor de cualquier tamaño diseminado solamente a tejidos adyacentes sin afectar nódulos linfáticos.

Estadio III: tumor de cualquier tamaño y diseminado a nódulos linfáticos cercanos a tráquea y laringe y también puede haberse extendido a otros tejidos del cuello.

Estadio IV: tumor de cualquier tamaño y diseminado a otras regiones como tráquea, esófago o cuerdas vocales y puede haber afectado también nódulos linfáticos o otras partes del cuerpo como pulmones y huesos.

Anaplásico

Todos son considerados de estadio IV debido a su alta velocidad de crecimiento y que normalmente no son detectados hasta que ya han diseminado a cuello. También puede haberse extendido a nódulos linfáticos o a pulmones y huesos

Tratamiento

Muchos de los cánceres de tiroides son tratables, especialmente los papilares y foliculares. La elección del tratamiento dependerá del tipo de cáncer, de la invasión a otros tejidos y de las características y preferencias de cada paciente.

La mayoría de veces el tratamiento de elección es la cirugía para extirpar total o parcialmente la glándula tiroides, seguido de uno o más tratamientos adyuvantes para controlar las posibles células cancerosas que hayan quedado. Después de la cirugía estos pacientes deberán de tomar suplementación hormonal de por vida para restablecer los niveles de hormonas tiroideas.

Aparte de la cirugía existen otros tratamientos:

Yodo radioactivo.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Terapia dirigida.

La radioterapia y la cirugía aún se siguen utilizando para el tratamiento del CMT pero el yodo radiactivo no es efectivo contra este tipo de cáncer. Los investigadores han buscado tratamientos que sean específicos para las células cancerígenas sin dañar a las células sanas. A estos tratamientos se les denomina terapias dirigida e incluyen fármacos como el cabozantinib, el vandetanib y el sorafenib. En la actualidad estos tratamientos se reservan para aquellos pacientes con tumores grandes o con estados de metástasis avanzado.

Algunos fármacos dirigidos (sorafenib y lenvatinib) también se utilizan en el tratamiento de cánceres papilares y foliculares en estadios tan avanzados que la cirugía no haya sido posible o que sean resistentes a terapia con yodo radiactivo.

Hay factores de riesgo que son incontrolables como la edad o el sexo, sin embargo en aquellos pacientes que presenten variantes genéticas en el gen RET se pueden plantear acciones preventivas como la extirpación de la glándula tiroides, incluso en niños.

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