Melanoma

11/5/2020

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¿Qué es el melanoma?

El cáncer de piel es el más frecuente en muchos países, entre ellos los Estados Unidos y España. El melanoma es la forma menos frecuente de cáncer de piel, pero también es la más grave. Solo el 4% de los cánceres de piel son melanomas, pero provoca el 75% de las muertes por cáncer de piel.

El crecimiento de los casos de melanoma ha sido exponencial en los últimos años. La incidencia en España ajustada por 100.000 habitantes es de 9,7 por cada 100.000 personas, con máxima frecuencia en Marbella (17,5) y mínima en Zaragoza (3,6) para el total de población. Según la Academia Española de Dermatología y Venereología, cada año se diagnostican alrededor de 200.000 nuevos casos de melanoma en el mundo y, solo en España, 4.000 nuevos casos aproximadamente, pero si se detectan a tiempo se pueden curar hasta el 90% de los casos. Entre el periodo de 1998 y 2011 se observó que en el territorio español el melanoma es más común en las mujeres (57,2%) con una edad media en el momento del diagnóstico de 55 años y de 57 años en los hombres, siendo el subtipo histológico más frecuente el de extensión superficial (60%).

El melanoma comienza con un crecimiento sin control de las células que producen los pigmentos de la piel. Estas células se llaman melanocitos y se encuentran en la base de la capa superior de la piel llamada epidermis. Cuando tu piel se oscurece por el sol, ves que aumenta la producción de melanina por los melanocitos, que actúa protegiendo a las capas más profundas de tu piel del sol. Cuando los melanocitos se vuelven cancerígenos, aparecen en la piel como unas lesiones de la piel nuevas, o cambiantes, o como manchas pigmentadas aumentadas o descoloridas.

La mayoría de los melanomas aparecen en la piel, pero se pueden presentar en otros lugares como los ojos, membranas mucosas, aparato digestivo, aparato urinario y en la mayoría de las capas de tejido que rodean al cerebro y la médula espinal (meninges).

Mientras que las personas con piel clara son más propensas a desarrollar un melanoma, también puede afectar a personas con distinto color de la piel. El número de casos nuevos de melanoma ha estado aumentando durante los últimos 30 años. Desde el año 1982 al 2011, la tasa del melanoma se duplicó en los Estados Unidos, según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y en el año 2012 se diagnosticaron más de 65.000 personas y 9.000 murieron por un melanoma en la piel.

Evitar la exposición al sol y las cabinas de bronceado es la mejor forma de prevenir el melanoma. La primera opción de tratamiento para las personas que desarrollan un melanoma es la resección quirúrgica de la lesión. El pronóstico del melanoma es mejor si el diagnóstico es precoz. Por ello es tan importante comprender tu riesgo de desarrollar un melanoma y por qué los cambios en la piel podrían ser un signo de la presencia del mismo.

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Acerca del melanoma

Factores de riesgo

Hay muchos factores que influyen en el riesgo de desarrollar un melanoma. Los investigadores todavía están estudiando cómo influyen e interactúan la exposición solar, complexión, edad, genotipo e historia familiar en el riesgo individual de tener un melanoma.

Exposición solar

La exposición a los rayos ultravioleta (UV) es el mayor factor de riesgo ambiental para desarrollar el melanoma. En Estados Unidos, la exposición solar es la causa de más del 90% de melanomas. En relación al riesgo de la radiación ultravioleta, hasta un total de 168.000 casos de tumores pueden considerarse atribuibles a esta causa y dependiendo del tipo de piel, siendo el número de casos especialmente relevante en Europa (78.000 casos), Norteamérica (64.900 casos) y Oceanía (13.900 casos).

Una historia de quemaduras solares, especialmente en la infancia, puede aumentar el riesgo. Los pilotos de avión y los tripulantes de cabina, que habitualmente están expuestos a unos niveles más altos de radiación UV por las grandes altitudes, tienen el doble de incidencia de melanoma que la población general.

Para protegerse del sol, se debe vestir con un sombrero de ala ancha, con ropas que cubran tu piel y gafas de sol. Si no puedes cubrirte o evitar el sol de otro modo, deberías usar un protector solar y volver a aplicarlo en caso necesario. Se recomienda un factor de protección solar de al menos 15 (FPS), incluso en los días nublados.

Pero incluso la exposición solar intermitente, como el caso del oficinista que pasa los fines de semana al aire libre, puede aumentar significativamente el riesgo de padecer un melanoma. Los investigadores no se explican totalmente la necesidad de la exposición solar para desencadenar el melanoma, por lo que es mejor evitar dicha exposición, tanto como sea posible.

Tipo de piel

Cualquiera puede desarrollar un melanoma. Sin embargo, las personas con tez clara tienen un riesgo mayor que el resto de la población. Por ejemplo, una persona con ojos azules y piel muy clara que siempre se quema, tendrá mayor riesgo que alguien con piel aceitunada que raramente se quema.

Los afroamericanos tienen una probabilidad de desarrollar melanoma veinte veces menor con respecto a la raza caucásica. Los hispanos tienen una probabilidad 6 veces menor de padecerlo. Sin embargo, la tasa de mortalidad por melanoma es más elevada en las personas con piel más oscura, porque el melanoma se detecta en un estadio más avanzado. Las personas con mayor pigmentación en la piel desarrollan el melanoma con más frecuencia en las palmas de las manos, plantas de los pies y debajo de las uñas. Estas regiones explican más de la mitad de los melanomas en los afroamericanos, pero menos de la décima parte de los melanomas de los caucásicos

También se considera un importante factor de riesgo el hecho de tener un gran número de lunares atípicos.

Edad

Según el National Cancer Institute, las personas más ancianas tienen un riesgo más alto de desarrollar melanoma. Sin embargo, también el melanoma es el cáncer más frecuente entre los adolescentes de 15 a 19 años y en jóvenes entre 20 y 24 años. Es el segundo cáncer más frecuente en las personas entre 25 y 29 años y en España también se ha observado un incremento en este rango de personas más jóvenes.

Historia familiar

Mientras que la mayoría de los melanomas se producen por mutaciones aleatorias que se producen después del nacimiento, también se pueden heredar genes que aumentan la susceptibilidad al melanoma. El riesgo aumenta si tienes un familiar de primer grado (por ejemplo: padres, hermanos o hijos) que hayan tenido melanomas múltiples, o bien dos o más familiares de primer grado que hayan tenido incluso un solo melanoma. Aproximadamente un 10% de las personas con melanoma han tenido un familiar que también lo ha padecido.

Los investigadores han descubierto algunos genes asociados con el melanoma hereditario. Alrededor de la mitad de las personas que desarrollan un melanoma familiar tienen mutaciones en al menos uno de los siguientes genes: CDKN2A, CDK4, BAP1, POT1, ACD, TERF2IP o TERT. No se conoce bien el modo exacto en que las mutaciones influyen en el desarrollo del melanoma; además, los investigadores aún no comprenden los mecanismos genéticos que se encuentran detrás del melanoma hereditario en las personas que tienen mutaciones desconocidas.

Hasta que los investigadores comprendan mejor el riesgo subyacente de los genes en el riesgo de desarrollar el melanoma, no se recomienda el cribado de estos genes en la población general. Sin embargo, las pruebas genéticas pueden ser adecuadas para las personas con determinados factores de riesgo.

Si tienes los siguientes factores de riesgo, el American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) and The National Society of Genetic Counselors (NSGC)te recomienda que solicites consejo genético respecto a las pruebas:

Historia personal de haber desarrollado 3 ó más melanomas primarios.
Historia personal de haber desarrollado melanoma o cáncer de páncreas.
Historia personal de haber desarrollado melanoma y astrocitoma (tumor cerebral).
Tres o más casos de melanoma y/o cáncer de páncreas en familiares de primer grado, tales como padres o hermanos.
Melanoma y astrocitoma en 2 familiares de primer grado.

Otros factores de riesgo

La exposición a ciertos factores de riesgo químicos y medioambientales como: arsénico en el agua potable, radiación, disolventes, cloruro de vinilo, metales pesados y policlorobifenilos (PCB).
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario.

Signos y síntomas

La mayoría de los lunares o manchas oscuras de la piel son inofensivas. Pero la aparición de nuevas manchas o los cambios en el tamaño o aspecto de los lunares o manchas existentes son el aviso más importante de la existencia de un posible melanoma.

El melanoma en los hombres aparece con frecuencia en los hombros y caderas. En las mujeres se encuentra con más frecuencia en los brazos y piernas.

Los típicos signos tempranos del melanoma pueden recordarse usando el criterio ABCDE aplicado al cambio de un lunar:

Asimetría: las dos mitades del lunar no son iguales.
Bordes irregulares: los bordes del lunar o del área pigmentada son borrosos, irregulares o con muescas.
Color: el color no es uniforme y puede tener sombras de color marrón o negro, o incluso rosa, rojo, blanco o azul.
Diámetro: un lunar o una pigmentación con un diámetro mayor de 6 milímetros (6 mm), puede ser un melanoma. También, cualquier lunar que crece en diámetro debe ser vigilado por un médico.
Evolución: los melanomas pueden cambiar su aspecto con el tiempo. Esto es algo que se debe vigilar en los melanomas con forma elevada y no pigmentados que pueden no tener las características de los criterios ABCDE.

Todos los melanomas no tendrán las características de los criterios ABCDE. Otro signo de alarma de melanoma es la presencia de una lesión fea y anómala. Estas lesiones pueden simplemente parecer diferentes del resto del cuerpo de la persona, indicando un posible melanoma.

Otros signos y síntomas de melanoma incluyen un lunar o pigmentación con las siguientes características:

Produce picor.
Sangra o supura.
Está ulcerado, o con una llaga abierta.
Es doloroso.
Su coloración es negra y azul.
Su aspecto es escamoso.

Los síntomas como el picor, el sangrado, dolor y ulceración pueden no aparecer hasta que el melanoma ha crecido profundamente en la piel.

Ya que la detección precoz es la clave para un buen pronóstico es importante que tú y tu médico seáis conscientes de cualquier cambio en las manchas de tu piel. Si tienes una mancha que parece inusual, consulta con tu médico.

Detección temprana

La detección precoz y el tratamiento son las claves para curar el melanoma. El cribado del melanoma incluye las revisiones periódicas de la piel de todo el cuerpo realizadas por el médico y los autoexámenes realizados en casa.

Las organizaciones médicas tienen conflicto con respecto a recomendar el cribado del melanoma. Mientras que la detección precoz es importante, también puede llevar a realizar biopsias innecesarias. La guía clínica de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) del año 2014 no recomienda el cribado de la población general. Sin embargo, estas recomendaciones se están revisando. En España no se realiza actualmente el cribado poblacional.

Desde que se publicaron las guías de la USPSTF, los estudios han observado que los médicos tienden a detectar los melanomas más precozmente que con los exámenes en casa. La American Cancer Society and the American Academy of Dermatology recomienda realizar exámenes de la piel regulares en las personas con mayor riesgo de desarrollar melanoma.

Tú deberías tratar con tu médico tu riesgo de melanoma y decidir si el cribado regular está indicado en tu caso.

Pruebas relacionadas

Exploración física y biopsia

El diagnóstico de melanoma comienza con una exploración física, durante la cual el médico revisa tu historia clínica y busca en tu piel los signos del melanoma. Esto incluye las lesiones de la piel que tienen una forma, tamaño o color inusuales. También examinará tus ganglios linfáticos para buscar los signos de extensión del melanoma.

Si tu médico piensa que la lesión es sospechosa realizará una biopsia. Un patólogo estudiará la piel biopsiada en el microscopio para determinar si es un melanoma. Si el melanoma se ha extendido, entonces se podrá necesitar realizar una biopsia de los ganglios linfáticos próximos a la lesión.

Para obtener más información consultar la sección de Histopatología: biopsias y estudio de tejidos en el artículo de anatomía patológica.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio pueden incluir uno o más pruebas genéticas.

Pruebas genéticas para el pronóstico

Existen algunas pruebas genéticas disponibles comercialmente que permiten clasificar el melanoma en diferentes categorías según el estadio. Sin embargo, la guía del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (versión 1-2020) no recomienda incluir estas pruebas genéticas, ya que no hay estudios prospectivos que definan su utilidad clínica para el pronóstico y manejo de los pacientes.

Pruebas genéticas para elegir el tratamiento

Los nuevos tratamientos para el melanoma en estadios tardíos se dirigen contra las vías químicas específicas que las células cancerígenas necesitan para crecer. Estos tratamientos dirigidos se basan en el conocimiento de las anomalías genéticas que subyacen en el melanoma. Hay múltiples mutaciones genéticas asociadas con el melanoma.

Los investigadores han desarrollado medicamentos especiales que reducen el melanoma bloqueando estas vías. Si tú tienes un melanoma avanzado, te puedes realizar pruebas para conocer si tienes las siguientes mutaciones:

BRAF: las mutaciones en el gen BRAF se encuentran en más del 50% de los melanomas. Estas mutaciones se asocian con una respuesta favorable a los medicamentos vemurafenib, dabrafenib, and trametinib en las personas con un melanoma avanzado. El médico utilizará la presencia de esta mutación para determinar si las terapias dirigidas contra el gen BRAF serán beneficiosas.
C-KIT: las mutaciones en el gen C-KIT están más probablemente asociadas con los melanomas que comienzan en las palmas, plantas de los pies, o bajo las uñas. Las mutaciones en el gen C-KIT son menos frecuentes que las mutaciones del BRAF. Sobre un 15% de las personas con melanoma tienen el gen C-KIT. Se están probando terapias en ensayos clínicos.
GNA11/GNAQ: las mutaciones en el gen GNA11 y GNAQ se presentan en el 2% de las personas con melanoma. Los tumores asociados con estas mutaciones se localizan en el ojo. Mientras que hay pruebas disponibles para hacer la prueba de estas mutaciones, los medicamentos dirigidos contra dichos tumores no están aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA).
CDK4 : aproximadamente el 5% de las personas con melanoma tienen un gen anormal CDK4. Actualmente, no hay tratamientos para ellos aprobados por la FDA. Sin embargo, si alguien presenta esta mutación, existen ensayos clínicos para medicamentos dirigidos contra el CDK4.

Pruebas genéticas para el riesgo de melanoma

Panel de melanoma hereditario: esta prueba genética se utiliza como un panel para realizar el cribado de las mutaciones en los 6 genes asociados con el melanoma. El gen CDK4 es el que más frecuentemente se asocia al melanoma hereditario.
Un resultado positivo indica que la persona tiene una mutación genética asociada con un riesgo aumentado de melanoma. Sin embargo, una prueba negativa no descarta la presencia de otras anomalías genéticas que podrían aumentar el riesgo de cáncer. Solo aproximadamente la mitad de las personas con melanoma hereditario tienen los genes detectados con esta prueba. Los investigadores todavía tienen que identificar cada gen o combinación de genes, que aumentan el riesgo de tener un melanoma.
Actualmente, el cribado del riesgo de melanoma solo se recomienda para ciertos individuos con riesgo alto, incluidos aquellos con una historia personal de tres ó más melanomas primarios, antecedentes personales de melanoma y cáncer de páncreas, o tres ó más casos de melanoma o cáncer de páncreas en familiares de primer grado.

Si eliges realizarte las pruebas de las mutaciones asociadas al melanoma, es importante que busques la ayuda del consejo genético.

Pruebas de laboratorio no genéticas

Proteína S-100 sérica: en las personas con un melanoma en estadio II y superiores, los valores elevados de esta proteína pueden indicar una mayor extensión del melanoma y riesgo de recidiva. Sin embargo, la prueba no se utiliza ampliamente y no se incluye en las guías que determinan la extensión y gravedad de la enfermedad.

Estadios

El melanoma se clasifica en 5 estadios que describen el espesor del tumor y si está ulcerado (abierto, rojo o ampolloso) y cuánto se ha extendido el tumor. En general, el cáncer está más extendido en los estadios más elevados. Un médico determinará el estadio del cáncer con las exploraciones físicas, biopsias y estudios de imagen. Es importante establecer el estadio para determinar el pronóstico, tratamiento y seguimiento del melanoma.

Estadio 0: el tumor está en la epidermis, pero no se ha extendido más profundo que la capa superior de la piel.
Estadio 1: el tumor tiene menos de 1,0 mm de espesor o entre 1 y 2 mm y no está ulcerado; no se ha extendido más allá de la piel a los ganglios linfáticos u órganos distantes.
Estadio 2: el tumor tiene un espesor de 1-2 mm o superior, con o sin ulceración, pero no se ha extendido más allá de la piel a los ganglios linfáticos u órganos distantes.
Estadio 3: el tumor puede tener cualquier grosor, con o sin ulceración, y se ha extendido cerca de los ganglios linfáticos, o se ha extendido a la piel cercana (tumores satélites) o cerca de las vías linfáticas cerca del tumor primario. No hay extensión a distancia.
Estadio 4: el tumor se ha extendido más allá del área original de la piel y cerca de los ganglios linfáticos a otros órganos tales como el pulmón, hígado, o cerebro, o áreas distantes de la piel, tejidos profundos, o ganglios linfáticos distantes.

Prevención

No hay una vía definitiva para prevenir el melanoma, pero evitar la exposición solar y las cabinas de bronceado es el mejor camino para disminuir el riesgo de desarrollar un melanoma.

Para evitar la exposición solar:

Buscar la sombra, especialmente a mediodía.
Vestir un sombrero de ala ancha y ropas para cubrir tu piel.
Llevar gafas de sol con protección UV.
Si no puedes cubrirte o evitar el sol de otro modo, deberías usar un protector solar de amplio espectro (UVA/UVB), al menos con un factor de protección de 15 (FPS), incluso en los días nublados. Aplicar la crema al menos 30 minutos antes de salir al aire libre y aplicar de nuevo después de nadar o sudar en exceso.
Tomar el sol y las cabinas de bronceado aumentan el riesgo de desarrollar un melanoma y deberían evitarse.

Tratamiento

La mayoría de los melanomas se tratan mediante cirugía. Los melanomas en estadio temprano pueden tratarse simplemente mediante la exéresis de la lesión. El pronóstico de los melanomas en estadio temprano es bueno. Si el melanoma tiene un espesor menor de 2 mm y su crecimiento corresponde a un estadio temprano, la cirugía curará el cáncer.

En los melanomas con estadios más avanzados se pueden eliminar quirúrgicamente los ganglios linfáticos, en el caso de que la progresión haya llegado tan lejos. Sin embargo, no está claro si la extirpación de un ganglio linfático, llamada disección, puede curar los melanomas que se hayan extendido. La extirpación de un ganglio linfático puede tener efectos secundarios y es importante sopesar los beneficios y riesgos con el médico.

A veces, la cirugía se realiza cuando el melanoma se ha extendido a otros órganos. Sin embargo, la cirugía como único tratamiento, no es probable que cure los melanomas en este estadio.

Conforme el melanoma avanza a otras partes del cuerpo, el tratamiento es mucho más difícil. El tratamiento con quimioterapia y radiación generalmente no funciona bien contra el melanoma, pero puede ser adecuado en algunos casos. Las terapias más nuevas, personalizadas con respecto a las causas genéticas subyacentes del melanoma, están ayudando a que las personas con un melanoma avanzado vivan más tiempo con menores efectos secundarios.

Inmunoterapias

Las inmunoterapias son medicamentos que activan el sistema inmunitario del organismo para atacar las células cancerígenas. Hay numerosos tipos de inmunoterapias disponibles para el tratamiento del melanoma. Estos tratamientos se administran a menudo por vía intravenosa, o por inyección. Si el médico recomienda la inmunoterapia, el tratamiento específico dependerá del estadio del melanoma y otros factores individuales.

Terapias dirigidas

Conforme los investigadores han ido descubriendo las anomalías genéticas subyacentes en el melanoma, se han ido desarrollado medicamentos que interfieren con las moléculas que producen el crecimiento del tumor. Estas terapias, llamadas terapias dirigidas, pueden reducir los tumores en las personas con resultados positivos en las pruebas sobre cambios en los genes BRAF or C-KIT. Los efectos secundarios de las terapias dirigidas son a menudo menos graves que los de la quimioterapia. Alrededor del 50% de las personas con melanoma tienen la mutación BRAF.

Si bien la terapia dirigida es un desarrollo prometedor en el tratamiento del melanoma, no siempre funciona para todos los que tienen estas mutaciones. Incluso si funciona, en la mayoría casos el tumor desarrolla resistencia al tratamiento. Se están realizando investigaciones para comprender mejor la genética subyacente al melanoma y desarrollar tratamientos dirigidos.

Si te han diagnosticado un melanoma, tus posibilidades de tratamiento dependen de diversos factores, incluyendo el estadio del cáncer y los resultados de las pruebas genéticas. Los médicos son las mejores fuentes de información para el tratamiento del melanoma y pueden informarte sobre nuevos tratamientos y ayudarte a sopesar tus opciones.

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