Insuficiencia adrenal y enfermedad de Addison
¿Qué es la insuficiencia suprarrenal y la enfermedad de Addison?
La insuficiencia adrenal (o suprarrenal) y la enfermedad de Addison son trastornos endocrinos u hormonales en los que el organismo no produce cantidad suficiente de hormonas suprarrenales como cortisol y aldosterona.
En condiciones normales, el organismo regula los niveles de hormonas a través de un sistema de señalización y retroalimentación. Los desequilibrios hormonales pueden aparecer por diversos motivos y producen enfermedades que pueden ser graves.
Este sistema de señalización y retroalimentación que permite regular la producción de hormonas implica al hipotálamo y a la hipófisis (pituitaria) en el cerebro, y a las glándulas suprarrenales o adrenales situadas en los polos superiores de los riñones. Estas glándulas están compuestas por dos partes bien diferenciadas:
- Médula: parte interna, encargada de producir adrenalina y sus derivados.
- Corteza o córtex: parte externa, que producirá diferentes tipos de corticoides:
-Glucocorticoides: cortisol y derivados, que tienen funciones metabólicas e inflamatorias.
-Mineralocorticoides: aldosterona, regula la tensión arterial y el equilibrio electrolítico (sodio y potasio).
-Andrógenos: hormonas sexuales implicadas en el desarrollo madurativo y sexual.
Por ejemplo, cuando la concentración de cortisol en sangre disminuye, el hipotálamo libera la CRH u hormona liberadora de la corticotropina; esto constituye un estímulo para que la hipófisis libere a su vez corticotropina (ACTH u hormona adrenocorticotropa). La ACTH estimula las glándulas adrenales para conseguir que se produzca y libere mayor cantidad de cortisol. Así, para que el organismo pueda mantener unos niveles de cortisol adecuados, es necesario que tanto el hipotálamo como la hipófisis funcionen correctamente.
Cuando falta cortisol o aldosterona, la persona afectada se debilita y deshidrata, es incapaz de mantener la presión arterial dentro de unos márgenes aceptables y responde mal a situaciones de estrés. Entre las funciones del cortisol destacan la de regular el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, pudiendo afectar a los niveles de glucosa en sangre, actuando también como agente antiinflamatorio, y preparando al organismo para reaccionar ante situaciones de estrés. Por su parte, la aldosterona es una hormona producida también en la corteza adrenal, y con capacidad para regular el equilibrio salino y electrolítico (por ejemplo: el potasio) de la sangre.
Existen dos tipos distintos de insuficiencia adrenal en función de si está afectada la hipófisis o la glándula adrenal.
- Insuficiencia adrenal primaria (IAP): la afectación se produce a nivel de la glándula. Se afectan las concentraciones de cortisol y de aldosterona.
- Insuficiencia adrenal secundaria: la disminución de la producción de la hormona hipofisaria ACTH (hormona adrenocorticotropa) desencadena una insuficiencia adrenal secundaria. La ACTH actúa como mensajero de la hipófisis, y proporciona la señal a la corteza adrenal para que empiece a producir cortisol. Si existe poca ACTH debido a lesión de la hipófisis, a un tumor hipofisario o a alguna otra causa, entonces no se estimula la producción de cortisol. También se puede producir una insuficiencia adrenal secundaria ante interrupciones abruptas de un tratamiento corticosteroideo (por ejemplo: prednisona, administrada para aliviar cuadros inflamatorios en una artritis reumatoide). Estos tratamientos suprimen la producción natural de cortisol, y se puede tardar de semanas a meses en recuperar una producción normal.
La insuficiencia suprarrenal afecta entre 1 y 4 personas de cada 100.000; puede darse a cualquier edad y afecta por igual a ambos sexos. Es posible que no aparezcan signos ni síntomas de insuficiencia hasta que el 80-90% de la corteza adrenal ha sido ya destruida.
En los adultos, la IAP se conoce como enfermedad de Addison. Aproximadamente un 70-90% de los casos de insuficiencia adrenal primaria se debe a procesos autoinmunes, ya sea por producción de autoanticuerpos anti-21-hidroxilasa o dentro de un contexto de síndrome poliglandular autoinmune (tipo 1 y 2). En el resto de los casos, la lesión adrenal obedece a otras causas: tuberculosis (causa común en áreas donde la tuberculosis es más prevalente); infecciones bacterianas, víricas y fúngicas; infección por VIH; hemorragias adrenales (por traumas o complicaciones de la sepsis como el síndrome de Waterhouse-Friderichsen); y diseminación de cánceres hacia la glándula adrenal desde alguna otra localización en el organismo. Más raramente puede ser debida a trastornos genéticos de las propias glándulas adrenales o la extracción quirúrgica de la glándula (adrenalectomía).
En los niños, aproximadamente un 70% de los casos se debe a un trastorno congénito conocido como hiperplasia adrenal o suprarrenal congénita, mientras que el 30% restante se debe a procesos autoinmunes, a otra enfermedad hereditaria conocida como adrenoleucodistrofia o a otras causas menos comunes.
Acerca de la enfermedad de Addison
Signos y síntomas
Los signos y síntomas asociados a insuficiencia suprarrenal suelen ser inespecíficos. Pueden aparecer de manera insidiosa y lentamente, manifestándose ante situaciones de estrés (principalmente); posteriormente su intensidad puede ir aumentando y manifestarse durante períodos de tiempo más largos (meses). Entre los signos y síntomas se incluyen:
- Dolor abdominal.
- Disminución del vello corporal.
- Deshidratación en la enfermedad de Addison.
- Diarrea o estreñimiento.
- Mareos y desmayos.
- Fatiga o debilidad extrema.
- Hiperpigmentación: en la enfermedad de Addison, manchas oscuras en la piel, especialmente en los pliegues cutáneos; a veces aparecen pecas oscuras en la frente y el rostro y/o decoloración alrededor de áreas como los pezones, los labios y el recto.
- Dolores musculares y articulares.
- Alteraciones de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco.
- Hipoglucemia.
- Debilidad muscular.
- Deseo imperioso de consumo de sal, en la enfermedad de Addison.
- Vómitos.
- Pérdida de peso.
Como los signos y síntomas de la insuficiencia adrenal aparecen gradualmente y son inespecíficos, es posible que la persona afectada no les atribuya importancia hasta el momento en que empeoran, desarrollando en ese momento una crisis adrenal. En un 25% de los casos la insuficiencia adrenal se diagnostica durante una crisis adrenal o addisoniana, que se trata de una situación de emergencia que necesita realizar acciones urgentes. Esta crisis puede desencadenarse por una situación que genere un aumento del estrés, por traumatismos, causas infecciosas (gastroenteritis o infección del tracto urinario), fiebre, estrés emocional, cirugía o retirada abrupta del tratamiento con corticoides. Esta crisis adrenal se manifiesta con hipotensión, hiponatremia, hipoglucemia e hiperkalemia. En caso de no tratarse puede resultar fatal. Entre los signos y síntomas de una crisis adrenal se incluyen:
- Dolor abdominal.
- Dificultad para respirar.
- Insuficiencia renal.
- Pérdida de conciencia.
- Disminución de la presión sanguínea (hipotensión).
- Dolores graves en la parte inferior de la espalda (zona lumbar), en el abdomen o en las piernas.
- Vómitos y diarreas graves que conducen a estados de deshidratación.
- Shock.
Pruebas relacionadas
El médico sospechará una insuficiencia adrenal ante signos y síntomas como hiperpigmentación, debilidad, una presión sanguínea baja, y deseo imperioso de consumo de sal, especialmente si empeoran o son más manifiestos durante los períodos de estrés.
Las pruebas de laboratorio, tienen como objetivo:
1. Realizar el diagnóstico: evidenciar la insuficiencia suprarrenal mediante la presencia de concentraciones bajas en plasma o suero de cortisol, aldosterona y andrógenos.
2. Conocer el diagnóstico etiológico: mostrar la causa de la insuficiencia (primaria o secundaria, mediada por anticuerpos u otras causas).
3. Monitorización de la enfermedad y su tratamiento..
También se solicitan pruebas para conocer el estado hidroelectrolítico del individuo, y para evaluar los niveles de glucosa y la función renal. En el caso de una crisis adrenal, se solicitan para determinar la severidad del proceso y para monitorizar la efectividad del tratamiento administrado.
Pruebas de laboratorio
- Cortisol: el objetivo del diagnóstico es tratar de demostrar la existencia de una baja concentración en suero de cortisol, tanto en la forma basal como tras realizar la prueba de estimulación con corticotropina. Normalmente, los valores en sangre presentan variaciones a lo largo del día, siendo más elevados por la madrugada.
- Hormona adrenocorticotropa (ACTH): esta prueba se solicita para conocer si la hipófisis produce cantidades adecuadas de ACTH. En un individuo con insuficiencia adrenal, unos niveles bajos de ACTH son indicativos de una insuficiencia adrenal secundaria, mientras que niveles elevados deben hacer sospechar una insuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison). La prueba de ACTH basal se debe interpretar siempre relacionada la concentración en suero de cortisol.
La muestra para medir cortisol y ACTH basales debe de obtenerse a primera hora de la mañana (6 – 9 horas de la mañana), después de un mínimo de 8 horas de descanso.
- Prueba de estimulación de la ACTH: en esta prueba, se inyectan 250 µg de corticotropina y se usa para demostrar la falta de respuesta de la glándula. La insuficiencia de la glándula se determina midiendo cortisol en suero antes de la inyección, a los 30 minutos y a los 60 minutos tras la inyección y evidenciando la ausencia de pico de cortisol en suero.
Si las glándulas suprarrenales funcionan correctamente, la concentración de cortisol aumentará en respuesta al estímulo que supone la ACTH administrada.
Se trata de la prueba más comúnmente empleada para establecer el diagnóstico de insuficiencia adrenal. Esta prueba de cribado puede solicitarse junto con una determinación de ACTH basal; en caso de que resulte estar alterada, puede completarse con una prueba de estimulación de ACTH prolongada durante 1 – 3 días, ya que así se podrá distinguir entre una insuficiencia adrenal primaria y una secundaria.
- Prueba de estimulación con CRH u hormona liberadora de la corticotropina (ACTH): se emplea cuando se detecta una alteración en los valores de ACTH y se ha descartado IAP, para determinar la causa de la insuficiencia adrenal secundaria o terciaria. En esta prueba, se inyecta por vía intravenosa CRH sintética y se miden los valores de cortisol y de ACTH de manera seriada a los 30, 60, 90 y 120 minutos de la inyección. Si el daño está a nivel de la hipófisis, no se observa pico de ACTH ni cortisol. Si se observa una respuesta lenta en la elevación de la concentración en plasma de ACTH, puede sugerir una insuficiencia terciaria (daño hipotalámico).
- Aldosterona y deshidroepiandrosterona sulfato (DHEAS): ambos analitos pueden ayudar al diagnóstico de la insuficiencia cuando las concentraciones de cortisol y ACTH basales no son concluyentes, además de ser sugestivos de ampliación de otras pruebas como la prueba de estimulación con ACTH. Si los valores están disminuidos, será muy indicativo de que el individuo puede presentar una insuficiencia adrenal primaria.
- Electrolitos: los electrolitos (sodio, potasio, cloruro) y el dióxido de carbono se miden para detectar un trastorno del equilibrio electrolítico y evaluar su severidad, y para monitorizar la efectividad del tratamiento instaurado. Los electrolitos pueden afectarse en multitud de circunstancias; en la enfermedad de Addison, el sodio, el cloruro y los niveles de dióxido de carbono están a menudo disminuidos, mientras que el potasio puede estar muy aumentado.
- Urea y creatinina: estas pruebas se utilizan para monitorizar la función renal.
- Glucosa: los valores de glucosa pueden estar muy disminuidos durante una crisis adrenal, y revisten interés a la hora de monitorizar al individuo durante la crisis.
Otras pruebas solicitadas ocasionalmente
- Prueba de la hipoglicemia inducida por insulina: ocasionalmente, al médico puede interesarle solicitar esta prueba para saber si la insuficiencia suprarrenal puede obedecer a una causa hipofisaria. Los niveles de glucosa y de cortisol se miden a intervalos prefijados, después de haber administrado una inyección de insulina con la intención de estimular a la hipófisis. En individuos sanos, los niveles de glucosa en sangre disminuyen mientras que los de cortisol aumentan. Cuando existe una insuficiencia suprarrenal, los niveles de cortisol permanecen bajos mientras que los de glucosa, primero disminuyen para posteriormente recuperarse lentamente.
- Renina y ratio aldosterona/renina: la actividad o concentración de la renina puede estar aumentada en la insuficiencia adrenal primaria debido a que la falta de aldosterona origina un aumento de las pérdidas de sodio. Esto provoca una disminución de la concentración del sodio en sangre a la vez que disminuye la cantidad de fluido sanguíneo (conduciendo a una disminución del volumen sanguíneo y de la presión arterial); el efecto final es el de estimular la producción de renina por parte del riñón.
- Autoanticuerpos 21-hidroxilasa: veces se solicitan como parte de un proceso diagnóstico si se sospecha una enfermedad de Addison de tipo autoinmune. Si bien se consideran buenos marcadores de la enfermedad de Addison autoinmune, no suelen utilizarse habitualmente. Un resultado positivo confirma la enfermedad, pero un resultado negativo no descarta el origen autoinmune.
- Tirotropina (TSH): puede estar elevada en la IAP debido a la baja concentración de cortisol.
- Estudios microbiológicos: ponen de manifiesto el origen microbiológico de la IAP, especialmente en la adrenalitis tuberculosa.
Otras pruebas diagnósticas (ajenas al laboratorio)
- Las radiografías simples (rayos-X) son útiles para buscar calcificaciones de la corteza suprarrenal, como consecuencia de infecciones tuberculosas.
- La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM): se utilizan cuando no se puede probar el origen inmune o microbiológico de la enfermedad. Pueden utilizarse para evaluar el tamaño y la forma de las glándulas suprarrenales y de la hipófisis. El tamaño de las suprarrenales puede estar aumentado en infecciones y en cánceres. En las enfermedades autoinmunes y en casos de insuficiencia suprarrenal secundaria, el tamaño de las glándulas es a menudo normal aunque puede estar disminuido.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia adrenal supone la administración de hormonas de sustitución. El tipo de tratamiento depende de si falta cortisol, aldosterona o ambos. A veces se puede recuperar en parte la función adrenal cuando la causa de la afectación es una infección, al resolverse esta última adecuadamente. Por otra parte, aunque la afectación de la corteza suprarrenal sea permanente e importante, los individuos afectos pueden llevar una vida normal con el tratamiento adecuado, se sustituyen las hormonas deficitarias y se toman ciertas precauciones adicionales.
En el caso de una insuficiencia suprarrenal secundaria en la que la afectación es hipofisaria, es ya más raro que el individuo pueda responder al tratamiento. No obstante, si la causa subyacente de tal afectación puede tratarse (por ejemplo, si la insuficiencia es consecuencia de un tratamiento corticosteroideo), es posible que la producción de cortisol pueda restablecerse. El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria también supone una sustitución hormonal.
Una crisis adrenal puede poner en peligro la vida de un individuo y debe tratarse con inyecciones intravenosas de glucocorticoides y con grandes cantidades de soluciones salinas con dextrosa (azúcar) administradas por vía intravenosa.
Enlaces
Pruebas relacionadas:
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
Estados fisiológicos y enfermedades:
Asociaciones de pacientes:
Asociación Nacional de Addison y Otras enfermedades Endocrinas-ADISEN
En otras webs:
Familydoctor: Enfermedad de Addison
Medline: Enfermedad de Addison
MayoClinic: Enfermedad de Addison
Manual MSD: Enfermedad de Addison
Orphanet: Enfermedad de Addison
National Adrenal Diseases Foundation (NADF)
Endocrine Society: Adrenal Health and Disease
European Society of Endocrinology: What do I need to know about adrenal insufficiency?
Pregúntenos
