20.06.2020

Se ha hablado mucho del colapso y la presión en el sistema sanitario durante la crisis de la COVID-19. Sin embargo, se ha hablado muy poco del papel del laboratorio de medicina durante esta pandemia. El objetivo de este reportaje es conocer de primera mano, a través de la experiencia de uno de los hospitales de referencia en el tratamiento de enfermedades infecciosas, el Hospital Clínic de Barcelona, cómo ha vivido el laboratorio de medicina de esta crisis, así como los retos que ha tenido que afrontar y su papel y su contribución en el éxito del diagnóstico y monitorización de pacientes con COVID-19.

De esta forma, hemos hablado con el Dr. Jose Luís Bedini, Responsable del Laboratorio CORE del Hospital Clínic de Barcelona, y con el Dr. Ramon Vila, Responsable del Servicio de Microbiología del mismo centro, y presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). A continuación puedes leer la entrevista realizada a ambos profesionales y, en el siguiente vídeo puedes ver el reportaje en formato audiovisual.

El inicio de la pandemia

P: ¿Cómo empezó todo?

R [Dr. Bedini]: Bueno, la verdad es que empezamos muy pronto. Somos el hospital de referencia y los primeros casos, cuando aún era una situación controlada, vinieron aquí, al Clínic. Recuerdo perfectamente el día que vino el Doctor Trilla, conocido por su papel de difusión en televisión, a comentarme que teníamos ingresada a la primera paciente, que no nos preocupáramos, que tenían los contactos controlados, que las muestras las tratáramos normalmente como las demás muestras, y que esto estaba todo controlado y que no pasaría de ser una situación, digamos, poco conflictiva.

Luego la realidad es que no, que no fue así. Entonces nosotros hemos visto toda la evolución: desde los pocos casos del principio a la situación crítica que vivimos durante el mes de abril y el mes de mayo.

El impacto de la COVID-19 en el laboratorio

P: ¿Qué medidas hubo que implementar?

R [Dr. Bedini]: El impacto que la COVID ha tenido en el laboratorio ha sido espectacular. El laboratorio funciona 24 horas, 365 días al año y no podemos dejar de trabajar. Hay que mantener siempre el laboratorio funcionando, y en situación de crisis como la de la COVID hay que hacer muchos, muchos cambios. De entrada, la plantilla la dividimos en dos grupos para que siguieran trabajando de forma alterna y evitar así el riesgo de que todo el personal de laboratorio estuviera bajo un brote y tuviéramos problemas de recursos humanos para trabajar.

Y eso, evidentemente, no era algo que nos podíamos permitir. Entonces, el laboratorio quedó dividido en dos grupos y trabajaban a semanas alternas. Esto por un lado y luego, por otro lado, el gran aumento de la actividad en urgencias. Somos un laboratorio centralizado, hacemos urgencias y rutina, pero las urgencias llegaron a un punto de actividad muy alta. Para hacerse una idea, un sábado normal por la mañana hacemos unas 140 peticiones y en la época del COVID hemos llegado a hacer más de cuatrocientas peticiones en apenas cuatro o cinco horas.

Evidentemente, tuvimos que dar recursos adicionales al laboratorio, poner personal de soporte los fines de semana durante las tardes y dar mucho soporte a la actividad de urgencias.

Además de estos cambios, nos hemos ido adaptando a las necesidades. La crisis ha sido muy dinámica en todos los sentidos. Primero porque había muchas preguntas y pocas respuestas, y luego porque la información era muy contradictoria en algunas situaciones: cómo manejar las muestras, si había riesgo biológico con las muestras de sangre convencional que trabajamos en el laboratorio, problemas de suministro de reactivos... Se han puesto, digamos, parámetros en los que teníamos actividad residual o muy baja antes de la COVID, como el dímero-D, que hacíamos 14 al día, hemos pasado a hacer más de 400 diariamente.

Esto, evidentemente, nos ha modificado muchas pautas de trabajo en el laboratorio. Hemos tenido que adaptar protocolos de trabajo, definir perfiles informáticos de solicitud para que los clínicos tuvieran más fácil el acceso a estas pruebas, y ha sido todo un proceso muy dinámico, cambiando horarios de trabajo, pautas de validación... todo. Hemos tenido que reaccionar de forma rápida y muy frecuentemente a las diferentes situaciones que ha generado esta crisis.

P: ¿Ha cesado la actividad programada?

R [Dr. Bedini]: La verdad es que es cierto: todo lo que era actividad programada prácticamente se separó, pero hemos compensado esta disminución de actividad con un aumento increíble de la actividad urgente en números globales del laboratorio. La actividad apenas ha bajado un cuatro por ciento en estos meses, que es mucho menos de lo que habíamos esperado en una situación como la que hemos vivido. Pero la actividad urgente ha sido muy alta, y luego el paciente ingresado (qué prácticamente en algún momento fue un hospital temático de COVID, con más de veinte salas dedicadas a estos pacientes), requería muchas analíticas diarias, muy frecuentes y con más parámetros de los habituales.

P: ¿Habéis contado con suficientes equipos de protección?

R [Dr. Bedini]: Este es uno de los temas que más nos ha preocupado a todos, sobre todo que al principio no había material suficiente; teníamos material, pero no todo lo que necesitábamos.

Las mascarillas no podíamos cambiarlas con la frecuencia que sería aconsejable cuando las llevas expuestas tantas horas al día. Y eso ha supuesto un foco de tensión con el personal. Afortunadamente, nuestra gente tenía sus EPIs, gafas de seguridad, guantes... No hemos tenido problemas de suministro, pero sí que es verdad que las dudas que había sobre cómo contagiaba el virus de la COVID han generado cierta tensión en el laboratorio y el personal.

El manejo de las muestras, afortunadamente en un entorno automatizado, las destapa el propio sistema de automatización. Pero claro, hemos manejado muchos tubos, muchas bolsas que llegaban de las salas, que tenías siempre la duda de si la bolsa podía estar infectada, el propio tubo... Y esto ha generado tensión. Hemos tenido casos de gente que se ha contagiado. Nunca podremos saber si se contagiaron aquí o se contagiaron en otro entorno. Pero la realidad es que el tema de las EPIs y el riesgo de contagio ha sido siempre un punto crítico en el laboratorio.

Pruebas diagnósticas de COVID-19

P: ¿Cuándo empezó el laboratorio a disponer de PCR?

R [Dr. Vila]: Nuestro servicio, o el Laboratorio de Microbiología, actúa como el centro de referencia o laboratorio de referencia de la Generalitat de Cataluña. Cuando nos contactaron para que montásemos la PCR para detectar el coronavirus en nuestra nasofaringe, lo que hicimos fue intentar buscar qué protocolos estaban definidos en la literatura. Encontramos un protocolo diseñado por el hospital Charité de Berlín, que es un protocolo que amplifica dos genes: el gen de la envoltura, que es el gen E, y el gen de la polimerasa.

Y con estos dos genes empezamos a montar una PCR, podríamos decir que una PCR casera. Eso era a mediados o principios de febrero, donde éramos el único hospital de Catalunya que tenía capacidad de realizar las PCR. El número de muestras fue incrementando progresivamente y al cabo de dos semanas teníamos tantas muestras que fue imposible que asumiéramos las muestras de toda Catalunya. Con lo cual, otros hospitales de la comunidad autónoma también implementaron la metodología de la PCR.

El segundo paso fue pasar a un sistema que se llama Flow, que nosotros ya utilizábamos en el laboratorio. Lo utilizábamos para PCR múltiple, para otros virus respiratorios, virus de la gripe y otros coronavirus, para influenza, etcétera. Este sistema nos permitió adaptar la metodología a la PCR que nosotros teníamos en esta plataforma. Eso implicaba que podíamos hacer paquetes o lotes de 96 o 94 muestras a la vez, y eso nos amplificó muchísimo el número de muestras que podíamos realizar.

Recordar que las PCR tardan unas cinco horas desde la extracción, amplificación y detección. ¿Qué ocurrió? Ocurrió que cuando teníamos muchas muestras al día tuvimos que implementar otra metodología. La otra metodología, la segunda que implementamos, fue de otra casa comercial en un sistema de Hamilton: un robot, al que incorporamos un kit de una casa comercial coreana que se llama Seegene.

Esta fue la segunda plataforma, pero como con estas dos plataformas no nos dábamos abasto con la cantidad de muestras que teníamos diariamente, incorporamos una tercera plataforma, que fue la de Covas, de Roche. Y luego tuvimos que implementar una cuarta plataforma por el número de muestras diarias que tenemos, que fue una plataforma basada en unos robots que nos cedieron de empresa Open Drones, que nosotros optimizamos para hacer también un grupo de PCRs a través de esta tecnología.

O sea, que teníamos de hecho cuatro plataformas: Flow, Seegene, Hamilton, Cobas y los drones.

P: ¿Cuántas muestras diarias habéis llegado a analizar?

R [Dr. Vila]: Empezamos la primera semana con 50 muestras, un número limitado, pero esto ha ido aumentando progresivamente hasta llegar a un pico, que fue en abril, de 1.800 muestras diarias.

Entonces el laboratorio sufrió un cambio en su organización y en su estructuración en su organización, porque tuvimos que adaptar un equipo de técnicos de laboratorio exclusivamente dedicado al desarrollo de las PCR. Estos técnicos estaban agrupados en mañana, tarde y noche, y sábados y domingos. O sea, que el servicio estaba abierto 24 horas al día, siete días a la semana, para dar juego a todas las muestras que nos estaban que nos estaban llegando.

He de reconocer que realmente la gente joven, los técnicos de laboratorio, han puesto todo su empeño y han hecho una labor excelente que no tenemos cómo agradecer y que durante los picos de muestras, a mediados de abril, el esfuerzo fue realmente brutal.

Pruebas serológicas y pruebas rápidas

P: ¿En qué se diferencian?

R [Dr. Bedini] El problema es que los tests serológicos, que para contarlo de forma fácil, serían aquellos que podemos analizar en máquinas convencionales de laboratorio, no han estado disponibles hasta una fase muy avanzada de la crisis de la COVID (hasta mediados del mes de mayo). Previamente teníamos la PCR, que solo sirve para el diagnóstico, para determinar si el paciente está infectado en ese momento, pero que no nos dice nada más respecto a la evolución del paciente.

¿Qué teníamos? — Los test rápidos. Los rápidos son test, para poner un ejemplo muy claro, parecidos a lo que es un test de embarazo: un soporte de plástico en el cual se pone una pequeña cantidad de sangre o suero del paciente y nos dice si hay anticuerpos. El problema es que en este tipo de métodos la calidad ha sido muy, muy justa. Hemos podido probar muchos y la realidad es que apenas uno de los siete u ocho que hemos llegado a probar tenían resultados mínimamente fiables.

Entonces, en estos casos es casi mejor no disponer de información que disponer de información que puede suponer un problema para el control de los pacientes.

Estos son los rápidos y si no hay nada más utilizamos estos, pero no están funcionando como esperábamos. Ahora que ya disponemos de los test de laboratorio convencional, de lo que vienen denominándose a nivel público los test serológicos, esto ya es otra cosa. Son tests con una alta sensibilidad, una alta especificidad, con resultados muy buenos y que además pueden tener resultados en 40 minutos, con lo cual los tests rápidos no sé qué papel van a poder jugar de ahora en adelante, que ya disponemos métodos de laboratorio fiables y que también pueden ser de respuesta rápida si el paciente no puede desplazarse

En situaciones, digamos, muy concretas, un test rápido, fiable, puede aportar información porque hemos ya de cambiar el modelo y trabajar básicamente con test de laboratorio convencionales.

COVID-19: Pruebas relacionadas

P: ¿Qué otras pruebas se realizan a pacientes de COVID-19?

R [Dr. Bedini]: Este ha sido uno de los aspectos más dinámicos de la crisis del coronavirus: Los parámetros que se han tenido que utilizar para el seguimiento de los pacientes y cómo implementarlos, y además hacerlos de urgencias.

Los parámetros que más hemos utilizado aquí en el Clínic han sido básicamente la ferritina, el dímero-D, la procalcitonina y la troponina I. Muchos otros parámetros, pero estos han sido los que han supuesto un cambio más importante en el laboratorio. Por ejemplo, de dímero-D, que teníamos actividades de 14 al día, hemos llegado a hacer más de 400 o 450 diarias; más de 208 procalcitoninas, cuando hacíamos del orden de 4 o 5 diarias.

Estos parámetros dan información, sobre todo, sobre la evolución del paciente. Son parámetros que están vinculados a la respuesta inmunológica, a los procesos de coagulación del paciente o a la afectación del corazón dentro de la enfermedad de la COVID-19 y, por tanto, nos han ayudado a identificar pacientes con riesgo de peor evolución y a tratarlos de forma diferente. Son parámetros que además, en muchos casos, no hacíamos de forma urgente o hacíamos con bajo volumen, y hemos tenido que adaptar los protocolos a los perfiles del hospital para poder realizarlos las 24 horas, de forma rápida y conveniente para los clínicos, para que puedan dar una mejora asistencial al paciente.

Desescalada

P: ¿Cómo está siendo la vuelta a la normalidad?

R [Dr. Bedini] Hemos tenido que adaptar muchos procesos en el laboratorio. Para hacerse una idea, en el centro extracciones del Clínic, que operar hasta las dos de la tarde, hemos tenido que ampliar el horario hasta las siete u ocho de la tarde. ¿Por qué? Para atender a los pacientes con medidas de seguridad, con distancia social, para que la gente no esté en mucha gente en la sala de espera... Esto quiere decir que para las 800-900 personas que vienen cada día les hemos tenido que agendar más horas.

Por tanto, ha habido que montar un turno de tarde de extracciones y modificar también el trabajo en el laboratorio. Hay un turno de tarde que antes no teníamos. Por otra parte, cualquier paciente que viene ingresado en el hospital se hace una PCR. ¿Por qué? Porque asegura que ese paciente en ese momento no está en un proceso activo de COVID, hecho que podría suponer un riesgo para otros pacientes o para el personal sanitario. Por tanto, el proceso de escalada está siendo largo y con muchos cambios que ir adaptando a la situación actual.

P: ¿Está preparado el laboratorio para un posible rebrote?

R [Dr. Bedini]: ¿Estamos preparados? Sí, hemos aprendido mucho, han sido tres meses de un máster intensivo en gestión de una crisis. Hemos hecho cosas bien y cosas peor, cosas regular y hemos aprendido mucho. Estamos preparados para afrontar la situación con mayores garantías para todos y yo creo que con la experiencia que hemos adquirido, no solo en el laboratorio, sino todo el sector sanitario, podemos hacer frente a un rebrote con mejores expectativas.

Yo creo que estamos preparados para hacer frente, así que vamos a dejar un mensaje optimista en este sentido, aunque si hay un brote podremos hacerle frente todos juntos, con lo que hemos aprendido tanto el personal sanitario como la población en general.