Hipotiroidismo congénito
¿En qué consiste?
El hipotiroidismo es la enfermedad endocrinológica más frecuente en pediatría y primera causa de discapacidad psíquica prevenible, ya que las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo cerebral actuando tanto en el periodo prenatal como postnatal. Este hecho, junto con el bajo porcentaje de niños que presentan sintomatología clínica en el periodo neonatal, obliga a su detección sistemática mediante cribado neonatal para poder instaurar el tratamiento con la mayor premura posible y evitar así la discapacidad psíquica.
La exposición a antisépticos yodados es una causa frecuente de hipertirotropinemia transitoria e hipotiroidismo transitorio. Debe evitarse la utilización de antisépticos yodados en el periodo perinatal y durante el período de gestación. La función tiroidea del recién nacido puede ser alterada por la exposición elevada a las policlorodibenzo-p-dioxinas, los policlorodibenzofuranos, y los bifenilos policlorados coplanares durante la gestación o la lactancia.
Acerca del hipotiroidismo congénito
Pruebas de laboratorio
Con el objetivo de detectar precozmente esta enfermedad, la estrategia implantada en España es la determinación primaria de tirotropina (TSH), utilizando en la mayoría de los laboratorios, el método de inmunofluorescencia resuelta en el tiempo (DELFIA® Dissociation Enhancement Lanthanide Fluoroinmmunoassay) o el de enzimoinmunoensayo (ELISA®: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) en alguno de ellos. La sensibilidad de los métodos de TSH para el hipertiroidimo congénito primario es del 97,5% y la especificidad del 99%. El punto de corte establecido para la TSH es ≥10 mU/L en sangre.
Sin embargo, existe algún centro que realiza la medición de tiroxina libre (T4 libre) en la misma muestra cuando la TSH presenta un valor superior al punto de corte establecido, utilizando técnicas de radioinmunoensayo (RIA) o inmunofluorescencia resuelto en el tiempo (DELFIA®).
Para la realización de esta prueba se requiere una muestra de sangre impregnada en papel. Cuando la prueba está incluida dentro del programa de cribado metabólico neonatal, esta muestra se obtiene por punción del talón. El material suministrado para la toma de muestra de sangre del recién nacido, dentro de estos programas, incluye tarjetas de papel absorbente especial (Whatman®903 o similar) con círculos impresos para este fin. Es muy importante que sólo se utilice papel que cumpla con las normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (papel Whatman®903 o similar).
Para la toma de la muestra se debe disponer de un dispositivo de incisión cortante para sangre capilar que proporcione un flujo de sangre adecuado o en su defecto de una lanceta estéril con punta de menos de 2,4 mm. La punción debe efectuarse en la parte externa del talón, nunca en la línea media. En prematuros y niños de bajo peso se debe tener especial cuidado en la profundidad de la incisión. En estas situaciones se pueden considerar otros métodos de recogida de muestra. La primera gota de sangre que fluye después de la punción debe ser descartada, retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisulares. A continuación, es necesario esperar a que se forme una gota de sangre grande y colocar el papel de filtro con los círculos impresos contra la gota de forma que se empape y se rellene completamente el círculo. Se deben examinar ambos lados del papel para comprobar que la sangre ha penetrado de forma uniforme y ha empapado el mismo. Después de que haya sido recogida la sangre es importante elevar el pie del niño y presionar con un apósito hasta que deje de sangrar. A continuación hay que dejar secar la tarjeta en una superficie horizontal no absorbente a temperatura ambiente y evitar la luz solar directa.
Para obtener una cantidad suficiente de sangre se recomienda comenzar por calentar el lugar de la punción (basta con un masaje), limpiar con alcohol de 70º y secar al aire. Los derivados yodados no deben utilizarse como desinfectante. La posibilidad de que la muestra de sangre sea de procedencia venosa debe ser tenida en cuenta por los laboratorios que realizan el análisis ya que los resultados pueden verse influidos. La recogida de sangre venosa de forma rutinaria está desaconsejada.
El momento idóneo para la toma de la muestra de sangre en papel es a partir de las 48 horas de vida, ya que en las primeras 24 horas de vida se produce una elevación fisiológica de los valores de TSH, posiblemente en respuesta a la exposición al frío, que puede dar lugar a un número elevado de falsos positivos. También es posible tomar la muestra en el transcurso de la primera media hora postparto a través de sangre del cordón umbilical. Se recomienda una segunda toma de muestra entre la 2ª y la 4ª semana de vida en todos los niños prematuros, con bajo peso al nacer, enfermos críticos y gemelos.
Ante la sospecha de esta enfermedad el niño debe ser remitido a una unidad de endocrinología pediátrica con el objetivo de asegurar un estándar apropiado de evaluación clínica, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Un niño con valores de TSH mayores de 20 mU/L en la prueba de cribado se considera como probable o posible caso positivo de hipotiroidismo primario y debe ser examinado inmediatamente por el endocrinólogo pediátrico. Con carácter urgente se realizarán determinaciones séricas confirmatorias para verificar el diagnóstico. Se puede iniciar el tratamiento con levotiroxina tras haber extraído la sangre para la prueba de confirmación diagnóstica y antes de que los resultados estén disponibles.
En los casos en los que las concentraciones de TSH están entre 10-20 mU/L, se debe obtener otra muestra de sangre en papel para un segundo cribado.
Cuando las concentraciones están por debajo de 10 mU/L o del resultante del ajuste diario que ha de ser siempre inferior, se considera ausencia de enfermedad. Deberían usarse valores de referencia ajustados por edad para todos los análisis. Se sugiere que el punto de corte se establezca como el percentil 97,5 para cada grupo de edad. Cuando se utilizan puntos de corte ajustados para la edad se produce una reducción del 50% en el número de valores anormales.
Sin embargo, las determinaciones realizadas en sangre impregnada en papel no son diagnósticas. Todo resultado anormal en el cribado debe ser confirmado con un análisis en suero, en muestras de sangre extraídas por punción venosa.
El estudio de confirmación diagnóstica consiste en la realización de una anamnesis familiar y personal, búsqueda de síntomas y signos clínicos, determinaciones analíticas, estudio morfológico del tiroides y valoración de la maduración ósea. La determinación de los valores séricos de hormonas tiroideas constituye la parte fundamental de la confirmación diagnóstica:
- Si los valores de hormonas tiroideas son normales se establece el diagnóstico de hipertirotropinemia transitoria y se suspende el tratamiento, si se hubiera iniciado.
- Si el valor de TSH está elevado y el de tiroxina libre (T4 libre) descendido, el diagnóstico de hipotiroidismo primario es claro y se continua o inicia el tratamiento con levotiroxina.
- Si la TSH está elevada y la tiroxina libre (T4 libre) es normal el diagnóstico es de hipertirotropinemia o hipotiroidismo compensado, en cuyo caso se trata con levotiroxina si la etiología es ectópica.
En cualquier caso, cuando los valores de TSH se mantienen entre 10-50 mU/L el paciente requiere su envío a las unidades de endocrinología pediátrica para su estudio y tratamiento, si procede. La determinación de TSH es más sensible que la de T4 libre para el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Si la TSH permanece elevada se confirma el diagnóstico. La T4 libre puede encontrarse en algunos casos en valores normales (ectopias o defectos parciales de la síntesis de hormonas tiroideas). En cuanto a la T4 libre, es preferible determinarla en vez de la T4 total, ya que en la primera no influye el valor de la proteína transportadora de tiroxina.
Otras pruebas
Las pruebas de imagen están destinadas a establecer la etiología:
- La gammagrafía es una prueba útil para diagnosticar la existencia o no de tejido tiroideo. Si se demuestra la presencia de una glándula ectópica, se ha demostrado un tipo permanente de enfermedad tiroidea e hipotiroidismo congénito. La ausencia de captación por la glándula tiroides se asocia a menudo con aplasia o hipoplasia. Una gammagrafía normal o un bocio indican una presencia de una glándula tiroidea funcionante (al menos en lo que respecta a la captación de yodo) y alerta al médico sobre la posibilidad de un defecto hereditario de la síntesis de tiroxina. Algunos niños con gammagrafías normales en el momento del nacimiento que no se incluyen en las categorías anteriores, pueden presentar un hipotiroidismo transitorio. Se recomienda realizar la gammagrafía con yodo 123 (I123) y si no se dispone de él con Tc99. Debe realizarse en el momento de la toma de muestra para confirmación o antes de la primera semana tras el inicio del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento nunca debe retrasarse ante la imposibilidad de llevar a cabo la gammagrafía. En el caso de no realizarse antes o en la primera semana de tratamiento, debe posponerse hasta la reevaluación diagnóstica a los 3 años. El diagnóstico de ectopia tiroidea mediante pruebas radiológicas tiene un valor confirmatorio de hipotiroidismo congénito justificando la terapia de reemplazo el resto de la vida.
- La concentración de anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) debería determinarse previamente al análisis de tiroglobulina (Tg), ya que pueden interferir en el análisis. Se recomienda analizar los anticuerpos antiperoxidasa y los anticuerpos bloqueantes del receptor de tirotropina en el niño y en la madre.
- El estudio de la concentración urinaria de yodo orienta y/o confirma la etiología del hipotiroidismo transitorio por déficit o exceso de yodo.
- El cálculo de la superficie de la epífisis distal del fémur en mm2 evalúa la maduración ósea e indica la antigüedad prenatal del hipotiroidismo.
Tratamiento
Los puntos críticos en el tratamiento son: su inicio precoz, la administración de dosis suficientes y el mantenimiento de concentraciones hormonales séricas adecuadas. Sólo así se conseguirá un crecimiento, desarrollo intelectual y físico óptimo, así como una función neurocognitiva dentro de los rangos normales.
Generalmente se recomienda una única dosis de levotiroxina al inicio del tratamiento. La T4 libre va a sufrir una desyodación en los tejidos periféricos convirtiéndose en T3, que es la hormona activa.
Enlaces
Pruebas relacionadas:
Tirotropina (TSH)
Tiroxina libre (T4 libre)
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En otras webs:
Medline: Hipotiroidismo neonatal
Healthychildren.org: Hipotiroidismo congénito en bebés
Manual MSD: Hipotiroidismo en el recién nacido
KidsHealth: Hipotiroidismo congénito
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