Anatomía patológica
¿Qué es la anatomía patológica?
La anatomía patológica es la rama de la medicina que estudia los efectos que produce la enfermedad en los órganos del cuerpo, en ambos aspectos, macroscópico y microscópico. El objetivo principal de la anatomía patológica es identificar las anomalías que pueden ayudarnos a diagnosticar y tratar las enfermedades. Aunque uno de los usos más frecuentes de la anatomía patológica es ayudarnos a diagnosticar varios tipos de tumores, también es útil para evaluar otras enfermedades, por ejemplo, las enfermedades renales, las enfermedades hepáticas, las alteraciones autoinmunes y las infecciones. De hecho, en la mayoría de los hospitales, todos los tejidos que se extraen durante el procedimiento quirúrgico deben ser estudiados por un patólogo.
La anatomía patológica es en cierto modo diferente de la patología clínica (o medicina de laboratorio), que consiste en la medición de los constituyentes bioquímicos de la sangre y otros líquidos biológicos (química clínica), análisis de las células sanguíneas (hematología), e identificación de los microorganismos (microbiología), por nombrar algunos ejemplos. Mientras que la mayoría de las pruebas descritas podrían clasificarse como patología clínica, muchas se usan junto con los procedimientos de anatomía patológica. De hecho, los avances técnicos están difuminando la diferencia entre ambas áreas. Los solapamientos incluyen, por ejemplo, la citometría de flujo, citogenética y patología molecular, que pueden realizarse en ambas muestras de tejido y sangre o en líquidos biológicos corporales. Por lo tanto, algún conocimiento de esta rama de la medicina puede ayudar a comprender mejor las pruebas que tú o tu médico de familia puede considerar necesarias para diagnosticar, realizar el seguimiento y tratar la enfermedad.
En la anatomía patológica se pueden considerar dos subdivisiones principales:
- La histopatología: consiste en el examen al microscopio del tejido intacto resultante de la biopsia o la cirugía. Con frecuencia se realizan técnicas especiales de tinción y otras pruebas asociadas, como el uso de los anticuerpos para identificar los diferentes componentes del tejido.
- La citopatología (citología): es el estudio al microscopio de una célula o pequeños grupos de células producidas por el raspado o la aspiración del líquido o tejido. Una prueba común de citología es el estudio del frotis cervical con la tinción de Papanicolaou (Pap). A menudo, los técnicos revisan las preparaciones y comunican los resultados, pero en muchos casos, es el patólogo el que proporciona el resultado definitivo al médico.
Los patólogos también realizan los estudios post-mortem (autopsias). Una autopsia puede realizarse después de que una persona ha muerto de una enfermedad que, por cualquier razón, no pudo ser correctamente diagnosticada antes de la muerte. El médico deberá solicitar el consentimiento informado para realizar la autopsia. Si la causa de la muerte es sospechosa o relacionada con una actividad ilegal, la autopsia será realizada por un médico forense. En las autopsias médico-legales no se precisa el consentimiento informado del familiar más cercano.
Histopatología: biopsias y estudio de tejidos
La histopatología consiste en el estudio microscópico de las muestras de tejido. Las muestras pueden ser pequeños fragmentos de tejido obtenidos mediante la biopsia de una parte del organismo, o muestras de órganos o parte de ellos que se extraen durante el procedimiento quirúrgico.
La mayoría de las biopsias son pequeñas muestras de un área del cuerpo en la que se sospecha la existencia de una enfermedad. Estas se llaman biopsias “incisionales” y después de realizar el diagnóstico se puede recomendar la cirugía adicional o un tratamiento.
Otras biopsias pueden incluir el área afectada total, como es el caso de los lunares. Estas se llaman biopsias “excisionales” y el estudio de los márgenes adyacentes no involucrados ayuda a verificar que el área afectada se ha eliminado completamente.
El laboratorio de patología también recibe órganos completos, o partes de órganos seccionados durante el procedimiento quirúrgico, tales como un útero después de una histerectomía, el intestino grueso después de una colectomía, o una amputación de un brazo o una pierna. Estas muestras se examinan macroscópicamente para estudiar el tamaño, forma, color y/o la presencia de cualquier anomalía externa. Luego, se toman muestras más pequeñas para realizar la evaluación microscópica definitiva.
Preparación del tejido
Fijación en formol, inclusión en parafina (FFPE)
Las biopsias y muestras de tejidos de los órganos se colocan habitualmente en formol (formaldehído diluido), que “fija” el tejido mediante una reacción cruzada con las proteínas. Esto mantiene la arquitectura celular y permite que el tejido se mantenga para el siguiente proceso. Se pueden usar otros tipos de fijadores, dependiendo del tipo de muestra o de las características celulares que se necesitan aumentar.
El tejido se somete a varios pasos químicos (deshidratación y disolución de la grasa) preparándolo para ser incluido en un bloque de parafina (cera). El bloque de parafina se coloca en una máquina especial (microtomo) que utiliza una cuchilla sumamente afilada para cortar piezas muy finas de tejido, de aproximadamente 5 µm (micrómetros) de grosor.
La tinción de hematolixina-eosina (H&E) es la tinción más utilizada. Es una combinación de una tinción básica (hematolixina) y una tinción ácida (eosina). Esta reacciona con los componentes celulares ácidos y básicos de la preparación, para dar los colores morado y rosa en los tejidos, respectivamente.
Preparaciones congeladas
Cuando el tiempo de respuesta es crucial (por ejemplo: cuando un cirujano necesita una respuesta mientras realiza la cirugía), el patólogo evitará los pasos de la fijación, procesado e inclusión en parafina y realizará una preparación de la muestra congelada. El tejido se rodea de un líquido que contiene polietilenglicol y se coloca en el interior de un bloque metálico en un aparato refrigerado llamado criostato. Una vez que el líquido se ha congelado, el técnico utiliza el microtomo para producir una rodaja fina del bloque. La rodaja fina se coloca en un portaobjetos de vidrio, se tiñe y se examina. El procedimiento usualmente dura 10-20 minutos. Sin embargo, el congelado del tejido puede causar alguna deformación de las células y algún artefacto de la tinción. A menudo, los estudios de las secciones congeladas son preliminares, con un diagnóstico final basado en el proceso habitual de estudio del tejido, como se explicó previamente.
Al hacer un frotis de impronta, a veces presionar el tejido cortado sobre el portaobjetos de vidrio puede ayudar, pues evita los artefactos de congelación y reduce el tiempo necesario para realizar el diagnóstico.
Técnicas especiales
Tinciones especiales
Los patólogos utilizan diferentes tinciones especiales además de la tinción de rutina hematoxilina-eosina (H&E). Estas pueden detectar las grasas, diferentes fibras de tejido, moco, microorganismos, tales como bacterias u hongos, proteínas u otras sustancias bioquímicas que podrían ser útiles para identificar los elementos clave de algunas enfermedades.
Inmunohistoquímica
Las tinciones especiales pueden proporcionar información útil, pero a veces están limitadas para proporcionar una respuesta definitiva, mientras que las tinciones inmunohistoquímicas son más específicas. Esta técnica aprovecha las propiedades únicas de los anticuerpos, que se han desarrollado para reconocer los componentes específicos en el exterior o en el interior de las células. Los anticuerpos se unen a ciertos marcadores que son visibles fácilmente al microscopio. Esto permite al patólogo seleccionar aquellos anticuerpos diseñados para identificar los elementos clave celulares, o los tipos de tejido que se han asociado con ciertas enfermedades y que ayuda a obtener el diagnóstico final.
Microscopía electrónica
Algunos cuadros clínicos precisan disponer de un nivel más alto de microscopía que la que proporciona la microscopía óptica convencional. Como ejemplos, podríamos incluir algunos tipos de enfermedad renal (glomerulonefritis), enfermedades pulmonares (asbestosis), o cánceres agresivos que pierden sus proteínas normales. En estos casos, se puede utilizar un potente tipo de microscopio llamado microscopio electrónico. El microscopio electrónico utiliza un alto voltaje para crear un amplio haz de electrones que se dirige hacia la muestra teñida especialmente. Los electrones son, o bien absorbidos, o bien dispersados, creando una imagen negra y blanca. Se puede ampliar hasta 2 millones de veces, mientras que la potencia máxima del microscopio óptico convencional es solo de 1 a 2 mil veces.
Pruebas genéticas y otras técnicas innovadoras
Los avances recientes permiten a los patólogos utilizar los tejidos fijados en formol e incluidos en parafina (FFPE) de un modo más innovador. Las áreas específicas del tejido se pueden extraer (por microdisección) y analizar los constituyentes químicos mediante espectrometría de masas o con otras técnicas.
La mayoría de las veces, las pruebas genéticas que incluyen el estudio de los cromosomas y su ADN se realizan en el laboratorio de patología clínica, pero a veces, cuando se utilizan muestras de tejido, las pueden supervisar desde el laboratorio de anatomía patológica. Esto puede ser importante porque algunas enfermedades pueden producirse por anomalías genéticas específicas.
Por ejemplo, las zonas de un cromosoma pueden cambiar de lugar (traslocación) o perderse (delección). Estas traslocaciones y delecciones cromosómicas pueden detectarse mediante la fluorescencia de hibridación “in situ” (FISH). El ADN y ARN aislados del tejido FFPE se pueden usar para identificar las mutaciones específicas o realizar un cribado de las anomalías.
Como el ADN y el ARN del tejido FFPE se fragmentan debido a la preparación del tejido (fijación en formol) y al almacenamiento desprotegido, el análisis de las mutaciones se está realizando últimamente mediante las técnicas de secuenciación masiva (Next Generation Sequencing), en las que se realizan millones de reacciones simultáneamente en segmentos cortos del ADN, seguidas por la aplicación de algoritmos informáticos para determinar el genoma.
La mayoría de estas técnicas moleculares se usan para identificar las mutaciones que ayudan a seleccionar el tratamiento de los tumores malignos como:
- HER2/neu: cáncer de mama
- Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR): adenocarcinoma de cáncer de pulmón
- Mutación KRAS: cáncer de colon
- Mutaciones del gen BRCA: cáncer de mama y cáncer de ovario
- BRAF: melanoma
- Mutación JAK2: neoplasias mieloproliferativas
Para obtener más información sobre estas pruebas, consulta el artículo pruebas genéticas para el tratamiento dirigido del cáncer.
Citopatología
La citología es el estudio de las células individuales y la citopatología es el estudio de las células individuales cuando existe una enfermedad, aunque con frecuencia se consideran los dos términos de manera equivalente. La muestra del tejido o líquido del paciente se extiende en un portaobjetos de vidrio y se tiñe (ver las técnicas más abajo). Un patólogo (citopatólogo) estudia al microscopio la extensión, para mirar el número de células en la extensión, los tipos de células existentes y cuál es su agrupación, así como los detalles de dichas células (forma, tamaño, núcleo, etc..). Esta información es útil para determinar si existe enfermedad y cuál es el diagnóstico probable.
La citología se utiliza con frecuencia como una herramienta de cribado de la enfermedad y también para decidir si se deben realizar más pruebas. Un ejemplo común de cribado podría ser el estudio del frotis de cérvix (Pap). El ginecólogo inserta el espéculo en la vagina para ver el cuello uterino, realizando suavemente un raspado o un frotis. Las células obtenidas se extienden en un portaobjetos o se lavan con un líquido fijador y se envían al laboratorio para su estudio.
Las células son revisadas por el citotécnico que enviará un informe negativo si no observa células anormales. Si se identifican células sospechosas, el citopatólogo revisa el caso y realiza un diagnóstico final. El seguimiento puede incluir una colposcopia (uso de un dispositivo de aumento para examinar mejor el cuello uterino), para decidir si la anomalía es una lesión premaligna o maligna producida por el virus del papiloma humano (VPH), o alguna otra lesión, y también establecer la necesidad de realizar biopsias.
La mayoría de las técnicas inmunohistoquímicas, citogenéticas y moleculares descritas para la histopatología se pueden aplicar también a la citopatología.
Técnicas
Citología exfoliativa
Consiste en el análisis de las células que se liberan de las superficies del cuerpo. El frotis de cérvix (Pap) es el ejemplo más común, pero también se examinan con frecuencia las muestras de la vejiga urinaria, cavidad abdominal, cavidad torácica, líquido cefalorraquídeo y lavados pulmonares.
Aspiración con aguja fina
Los líquidos que contienen las células de muchos individuos (por ejemplo: el análisis del líquido pleural alrededor de un pulmón) o fragmentos muy pequeños de tejido se pueden obtener mediante la aspiración con aguja fina (PAAF). Esto se realiza utilizando una aguja más fina que la que se utiliza en una biopsia habitual, pero con una técnica similar. Este tipo de material es habitualmente líquido o una masa de células ligeramente compacta, pero no un tejido sólido. La PAAF es particularmente útil para evaluar la presencia de células normales o anormales.
El análisis de las células de una gran masa u órgano es un proceso ligeramente más complicado y puede precisar el uso de técnicas de imagen (por ejemplo: ecografía o tomografía computarizada) para asegurarse de que se ha tomado la muestra del área sospechosa. Mientras que una simple PAAF generalmente implica estudiar un bulto o quiste, la PAAF compleja implica tomar muestras de tejidos localizados internamente. La ayuda de las técnicas de imagen puede ser necesaria para asegurar que la posición de la aguja está localizada correctamente y que la muestra obtenida es fiable.
Las PAAF las realizan diferentes profesionales, pero un patólogo o un citotécnico examinan habitualmente el material obtenido, con objeto de determinar que la muestra es adecuada para el diagnóstico y realizan el triaje del material para realizar posteriores estudios adicionales. Como se utiliza la anestesia local, se evitan las complicaciones de la cirugía y se obtiene un diagnóstico rápidamente y se reduce el coste.
Técnicas especiales
Las células obtenidas del líquido o tejido pueden analizarse fácilmente utilizando la citometría de flujo, técnica que se emplea habitualmente para el diagnóstico de las neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas). Las células pasan a través de un rayo láser (haz de luz de una sola longitud de onda). Un detector mide cómo se dispersa el haz de luz para determinar el tamaño y las estructuras internas de las células, mientras otro detecta los anticuerpos que se han añadido a las células (marcado con colorantes especiales) para determinar las proteínas que están presentes en la superficie de las células.
Resultados e informes de Anatomía Patológica
Como en los informes de patología clínica (ver interpretación del informe del laboratorio), los informes de anatomía patológica incluyen elementos esenciales como el nombre del paciente, el número de identificación, el tipo de muestra y la fuente. El informe incluye, habitualmente, algunos términos médicos muy técnicos, por ello se recomienda revisar y discutir el informe con su médico y preguntarle respecto a la información que no comprenda.
Un informe de anatomía patológica típicamente incluye las siguientes cinco secciones principales:
1. Información de la muestra: detalles del tipo de tejido u órgano involucrado, de dónde se ha tomado la muestra y cómo.
2. Diagnóstico: este puede aparecer al principio o al final del informe, incluye los hallazgos específicos y el diagnóstico final del patólogo. Puede ser muy corto e ir directo al grano, o puede incluir varias líneas, dependiendo de la complejidad del caso.
3. Aspecto macroscópico de la muestra: describe las características visibles, aquellas que se ven con el ojo humano, incluyendo tamaño, forma, peso, color y/o consistencia.
4. Hallazgos microscópicos: a menudo esto es muy detallado; es lo que el patólogo observa a través del microscopio e incluye tamaño, forma y tipo de células observadas. Puede incluir otras especificaciones variadas. Por ejemplo, puede describir las características del tumor:
- Invasivo o no invasivo: si el cáncer se ha extendido.
- Grado: se usa típicamente solamente para los cánceres; describe las células anormales comparadas con las normales; las células de bajo grado parecen células más sanas, mientras que las células de alto grado parecen más anormales; esto puede ayudar para determinar el curso de la enfermedad (pronóstico).
- División celular: si las células que se observan se están dividiendo, esto podría indicar que el tumor es agresivo.
- Márgenes: esto describe la apariencia del tejido en los bordes de la muestra; los márgenes deben ser claros, indicando que se ven células no cancerosas en los bordes. Si los márgenes no están claros, se puede necesitar una cirugía adicional para eliminar totalmente el tumor.
- Ganglios linfáticos cercanos: informa con respecto a la eliminación de los ganglios linfáticos en el momento de la biopsia; indica si el cáncer se ha extendido a los ganglios cercanos; puede describirse como “ganglio negativo” (el cáncer no se ha extendido), o “ganglio positivo” (el cáncer se ha extendido a los ganglios).
- Estadio: esta información puede ser útil para establecer el pronóstico. El informe de patología puede incluir solamente la información disponible para el patólogo, o bien incluir otra información (tal como si el tumor se ha extendido o no a otros órganos o áreas del organismo).
- Comentarios: incluye cualquier información que el patólogo desea trasmitir respecto al estudio; puede incluir los resultados de las pruebas especiales que podría influir en el tratamiento; sin embargo, esto también se puede proporcionar en un informe separado.
Dependiendo de la razón para la biopsia y el tipo de tejido examinado, el informe puede incluir detalles adicionales en estas secciones o secciones adicionales. Como se mencionó en la introducción, la anatomía patológica se usa con frecuencia para la evaluación de los cánceres y ha habido un intento de estandarizar estos tipos de informes de anatomía patológica, de modo que los detalles específicos puedan ser incorporados a las bases de datos que sirven de registro de los tumores. En España los registros de cáncer se unifican a través del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Asimismo, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) publica anualmente un documento sobre las cifras del cáncer en España. Estos datos permiten conocer la prevalencia del cáncer en nuestro país, así como establecer nuevas indicaciones para el tratamiento.
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En otras webs:
Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP)
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM): Materiales dirigidos a pacientes/familiares
Medline: Evaluación citológica
American Cancer Society (ACS): Cómo comprender su informe de patología
Instituto Nacional del Cáncer (NIH): Cómo se diagnostica el cáncer
